Inschrijven

Inschrijvingsformulier kandidaat-bewoners
Op deze pagina kan u vóór uw fysieke afspraak in ons woonzorgcentrum reeds alle primaire gegevens invullen zodat u tijdsefficiënt kan geholpen worden.

Aarzel niet om ons bij vragen of opmerkingen te contacteren via e-mail of telefoon (zie contact).
BELANGRIJK: Gelieve het document ​Formulier Katz-schaal​​​ te laten invullen door de huisarts of thuisverpleging alvorens dit te uploaden in het Inschrijvingsformulier.
​Privacyreglement voor Kandidaat-Bewoners​​​

Algemeen

 
 
 
 

Persoonlijke gegevens kandidaat-bewoner

*
*
*
*
 
 
 
 
 
*
*
*
*

Gegevens zorgverstrekkers

*

Huidige verblijfplaats

 
 
 
 
 
 
 
 

Lichamelijke gezondheid

*
*
*

Psychische gezondheid

*

Familiale situatie

*

Reden van aanvraag

*

Contactpersonen

Contactpersoon 1

*
*
*
*
*
*

Contactpersoon 2

Contactpersoon 3

Formulier Katz-schaal

Hieronder kan u het 'Formulier Katz-schaal' uploaden nadat dit is ingevuld door de huisarts of thuisverpleging. U vindt de link naar het Katz-schaal-formulier in de omschrijving. //// Indien dit formulier van uw kandidaat-bewoner nog niet is ingevuld mag u het na het indienen van dit inschrijvingsformulier ook opsturen naar de Sociale Dienst (Bellestraat 3 1790 Affligem) of verzenden via e-mail naar: socialedienst@wzcvanlierde.be //// (Enkel in PDF-bestand aanbieden a.u.b.)